Đau lưng: phân loại, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, khám và điều trị bệnh nhân

Đau lưng chiếm vị trí hàng đầu trong số tất cả các hội chứng đau, xảy ra ở 80–100% dân số và gây ra tình trạng khuyết tật lâu dài ở 4% dân số thế giới, là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây ra tình trạng khuyết tật tạm thời và là nguyên nhân nhập viện phổ biến thứ năm. . Đau lưng dai dẳng hoặc thường xuyên tái phát có thể gây đau đớn trầm trọng cho người bệnh và làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ cho bạn biết những bệnh và tình trạng nào có thể gây đau lưng, cách kiểm tra bệnh nhân bị đau và phương pháp điều trị mà bác sĩ có thể kê đơn.

Phân loại đau lưng

Từ quan điểm sinh lý bệnh, các loại đau về đêm, bệnh lý thần kinh và rối loạn chức năng được phân biệt. Đau cảm thụ xảy ra thông qua tổn thương mô trực tiếp và kích hoạt các thụ thể đau ngoại biên. Đau thần kinh phát triển khi có tổn thương ảnh hưởng đến hệ thống cảm giác cơ thể. Đau rối loạn chức năng được hình thành do rối loạn thần kinh trong hệ thần kinh trung ương. Theo nguyên tắc, khi khám bệnh nhân bị đau rối loạn chức năng, không thể xác định được các bệnh hữu cơ có thể giải thích sự xuất hiện của hội chứng đau. Ngoài ra còn có các cơn đau kèm theo, điển hình là đau lưng.

Tùy thuộc vào vị trí của hội chứng đau, có các loại đau lưng sau:

• đau cổ tử cung - đau cổ;
• đau cổ tử cung - đau cổ lan lên đầu;
• đau cổ tử cung - đau cổ lan ra cánh tay;
• Đau ngực - đau ở giữa vùng lưng và ngực;
• đau thắt lưng - đau ở vùng thắt lưng và/hoặc vùng thắt lưng cùng;
• đau thắt lưng - đau lưng dưới lan xuống chân;
• đau xương cùng - đau ở vùng xương cùng;
• coccydynia - đau ở xương cụt.

Theo diễn biến của hội chứng đau, các dạng cấp tính (kéo dài dưới 4 tuần), bán cấp (4 đến 12 tuần) và mãn tính (hơn 12 tuần) được phân biệt. Ở hầu hết các bệnh nhân tìm kiếm sự trợ giúp y tế, đau lưng là cấp tính, kéo dài trong vài ngày và dễ dàng thuyên giảm bằng thuốc chống viêm không steroid và thuốc giãn cơ. Ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, cơn đau kéo dài sáu tuần và trở nên dai dẳng. Hội chứng đau mãn tính có thể dẫn đến sự xuất hiện của bệnh nhân lo lắng và rối loạn trầm cảm, cảm giác sợ hãi trước cơn đau, hình thành "hành vi đau đớn" và khó chịu. Về vấn đề này, việc chuyển cơn đau sang dạng mãn tính đòi hỏi một cách tiếp cận khác trong quản lý bệnh nhân, việc lựa chọn các chế độ điều trị phức tạp hơn bao gồm cả thuốc chống trầm cảm.

Tùy thuộc vào cấu trúc nào của cột sống tham gia vào quá trình bệnh lý, hội chứng chèn ép hoặc phản xạ chiếm ưu thế trong hình ảnh lâm sàng của bệnh. Hội chứng chèn ép phát triển khi cấu trúc cột sống bị thay đổi chèn ép rễ, mạch máu hoặc tủy sống. Hội chứng phản xạ phát sinh do sự kích thích các cấu trúc khác nhau của cột sống. Dựa trên nội địa hóa, các hội chứng đốt sống ở cột sống cổ, ngực và thắt lưng được phân biệt.

Nguyên nhân gây đau lưng

Đau lưng là triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh lý chỉnh hình và thần kinh, một số bệnh về cơ quan nội tạng, rối loạn chuyển hóa và quá trình khối u. Chúng ta hãy xem xét kỹ hơn các nguyên nhân phổ biến nhất gây đau lưng.

Các bệnh thoái hóa cột sống

Thoái hóa cột sống là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau lưng. Vị trí đau tương ứng với mức độ tổn thương. Vì vậy, đau ở cổ, đôi khi lan lên đầu, cho thấy những thay đổi bệnh lý ở vùng cổ, đau ở cột sống giữa lưng cho thấy tổn thương ở vùng ngực và ở vùng thắt lưng - có vấn đề ở cột sống thắt lưng. Cơn đau trong thoái hóa khớp thường ở mức độ vừa phải, âm ỉ, liên tục hoặc định kỳ, tăng cường sau khi hoạt động thể chất và yếu đi khi nghỉ ngơi. Vì sợ bị kích động nên bệnh nhân thay đổi tư thế cơ thể một cách chậm rãi và cẩn thận.

Với sự tiến triển của những thay đổi bệnh lý, thoái hóa xương cột sống có thể dẫn đến sự hình thành thoát vị giữa các đốt sống, được đặc trưng bởi cơn đau âm ỉ thoáng qua cục bộ, tăng cường khi hoạt động thể chất, ở lâu ở tư thế tĩnh và biến mất ở tư thế nằm. Dần dần, cơn đau trở nên liên tục, kết hợp với tình trạng căng cơ nghiêm trọng, một số bệnh nhân bị đau thắt lưng và đau thắt lưng - những cơn đau dữ dội cấp tính ở vùng thắt lưng và đùi sau.

Với sự thay đổi thoái hóa ở các khớp mặt kết nối các quá trình khớp của các đốt sống liền kề, bệnh thoái hóa khớp sẽ phát triển, biểu hiện là cơn đau cục bộ xảy ra khi cử động và giảm bớt khi nghỉ ngơi. Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân bị cứng khớp vào buổi sáng và đau âm ỉ liên tục ở vùng lưng ở vùng bị ảnh hưởng, tình trạng này tăng lên khi tư thế kéo dài.

Một bệnh thoái hóa cột sống khác xảy ra với những cơn đau nhức âm ỉ ở lưng là bệnh thoái hóa cột sống - một bệnh lý mãn tính đi kèm với những thay đổi thoái hóa ở phần trước của đĩa đệm, vôi hóa dây chằng dọc trước và hình thành gai xương ở phần trước. và các phần bên của cột sống. Cơn đau do thoái hóa cột sống có tính chất cục bộ, tăng dần về cuối ngày, do tình trạng quá tải, hạ thân nhiệt, cử động đột ngột, đôi khi vào ban đêm. Thoái hóa cột sống được đặc trưng bởi sự tiến triển rất chậm; nếu không có các bệnh cột sống khác, các biểu hiện lâm sàng có thể không xấu đi trong nhiều thập kỷ.

Những bất thường ở cột sống

Đau lưng thường được quan sát thấy với các dị tật bẩm sinh của cột sống, đôi khi kết hợp với các triệu chứng thần kinh. Một số dị tật cột sống không có triệu chứng trong thời gian dài và chỉ biểu hiện ở tuổi thiếu niên hoặc thậm chí ở tuổi trưởng thành. Đau lưng có thể xảy ra với các bệnh lý sau:

• Bệnh nứt đốt sống.Dạng bệnh lý khép kín được biểu hiện bằng cơn đau cục bộ vừa phải ở vùng thắt lưng cùng, thường đi kèm với rối loạn cảm giác và phản xạ và hạ huyết áp cơ.
• Phân cấp.Dị tật cột sống bẩm sinh, trong đó đốt sống thắt lưng thứ năm hợp nhất hoàn toàn hoặc một phần với xương cùng, là một hiện tượng khá phổ biến và thường không có triệu chứng, nhưng ở một số bệnh nhân, nó có thể kèm theo đau. Khi khởi phát sớm (ở độ tuổi khoảng 20), cơn đau xảy ra sau khi hoạt động thể chất quá mức, ngã hoặc nhảy, lan xuống chi dưới và đôi khi kết hợp với dị cảm. Đặc biệt, cơn đau giảm bớt khi nằm và tăng cường khi ngồi trên gót chân, nhảy hoặc đứng. Hội chứng đau khởi phát muộn là do những thay đổi thứ phát ở khớp và đốt sống. Cơn đau xuất hiện ở tuổi trung niên hoặc người già và thường chỉ khu trú ở vùng thắt lưng.
• Lumbalization.Một dị tật bẩm sinh, trong đó đốt sống cùng thứ nhất bị tách một phần hoặc hoàn toàn khỏi xương cùng và "biến" thành một đốt sống thắt lưng bổ sung (thứ sáu), là lý do phải đến gặp bác sĩ trong khoảng 2% tổng số trường hợp đau lưng. Dấu hiệu bệnh lý xuất hiện ở độ tuổi trẻ. Hình ảnh lâm sàng phụ thuộc vào hình thức thắt lưng. Ở dạng thắt lưng, bệnh nhân cảm thấy khó chịu vì đau nhức ở vùng lưng dưới và dọc theo cột sống, tình trạng này thuyên giảm khi dùng NSAID. Một đặc điểm đặc trưng của dạng đau thần kinh tọa là cảm giác đau lan xuống mông và chi dưới. Trong một số trường hợp, người ta phát hiện thấy sự vi phạm độ nhạy cảm của da ở vùng đùi và vùng thắt lưng.
• Đốt sống hình nêm.Đốt sống hình nêm là một dị tật bẩm sinh, ít gặp hơn, có thể gây biến dạng cột sống và đau lưng. Bệnh nhân phàn nàn về sự mệt mỏi tăng lên khi hoạt động thể chất, khó chịu và đau ở lưng. Tùy thuộc vào vị trí bệnh lý, các triệu chứng này có thể bao gồm đau đầu và khó thở.

Biến dạng cột sống mắc phải

Với những biến dạng nhẹ ở giai đoạn I–II của bệnh lý, thường không có cảm giác đau. Khi quá trình tiến triển, cơn đau dai dẳng hoặc đau nhức ở lưng xảy ra, cơn đau này tăng lên khi hoạt động thể chất và tư thế cơ thể không thoải mái kéo dài. Hội chứng đau được quan sát thấy với các biến dạng như vậy của cột sống như bệnh kyphosis và ưỡn lưng bệnh lý, vẹo cột sống, kyphoscoliosis, bệnh Scheuermann-Mau. Cảm giác khó chịu và đau nhẹ ở lưng do tư thế không sinh lý và yếu cơ cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có tư thế sai.

Chấn thương lưng

Chấn thương ở cột sống và mô mềm xung quanh là một nguyên nhân phổ biến khác gây đau lưng. Mức độ nghiêm trọng của cơn đau phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương:

• Chấn thương.Khi xuất hiện vết bầm tím, cơn đau lưng thường diễn ra cục bộ và ở mức độ vừa phải, giảm dần sau vài ngày và biến mất hoàn toàn sau 1–2 tuần sau vết thương.
• Trượt đốt sống do chấn thương.Sự dịch chuyển đốt sống có tính chất chấn thương thường xảy ra nhất ở vùng thắt lưng. Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau vừa hoặc dữ dội ở vùng thắt lưng, lan xuống chân. Sờ nắn quá trình gai góc gây đau đớn, triệu chứng tải trọng trục là dương tính.
• Gãy xương nén của cột sống.Chấn thương thường do nhảy hoặc rơi từ trên cao xuống. Chấn thương kèm theo đau nhói, khi bị gãy xương cột sống ngực, đau dữ dội ở giữa lưng thường kết hợp với khó thở. Sau đó, bệnh nhân phàn nàn về cơn đau ở phần nhô ra của đốt sống bị tổn thương, đôi khi lan xuống bụng. Cơn đau giảm khi nằm, tăng khi ho, thở sâu, cử động cũng như đứng, ngồi và đi lại.

Loãng xương

Loãng xương là một bệnh lý của mô xương, kèm theo sự giảm khối lượng, giảm sức mạnh và tăng độ giòn của xương. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh không có triệu chứng và được phát hiện khi khám X-quang. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị loãng xương có thể bị đau nhẹ ở cột sống, thường gặp nhất là ở vùng ngực và thắt lưng, tình trạng này sẽ tăng lên khi hoạt động thể chất. Đôi khi đau lưng kết hợp với đau ở xương sườn và khớp hông.

Bệnh viêm và truyền nhiễm

Đau âm ỉ và cảm giác cứng ở vùng lưng dưới có thể là dấu hiệu đầu tiên của viêm cột sống dính khớp, một bệnh viêm mãn tính ở cột sống và khớp. Đặc điểm đặc trưng của bệnh lý này là xuất hiện cơn đau vào ban đêm, tăng cường vào buổi sáng và giảm cường độ sau khi hoạt động thể chất hoặc tắm nước nóng. Trong ngày, cơn đau cũng tăng lên khi nghỉ ngơi và giảm khi hoạt động thể chất. Khi bệnh tiến triển, cơn đau dần dần lan ra khắp cột sống, khả năng vận động bị hạn chế và hình thành chứng gù cột sống ở ngực.

Đau lưng có thể xảy ra do viêm tủy xương sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật - viêm tủy xương, ảnh hưởng đến tất cả các thành phần của xương (màng xương, chất xốp và đặc). Với viêm tủy xương đốt sống, đau ở cột sống thường có khu trú rõ ràng, có tính chất bùng phát dữ dội, tăng mạnh khi cố gắng di chuyển và kết hợp với tăng thân nhiệt, suy nhược, sốt và phù nề cục bộ rõ rệt.

Khi nhiễm trùng xâm nhập vào khoang dưới màng cứng của tủy sống, áp xe ngoài màng cứng có thể hình thành, biểu hiện là đau lưng lan tỏa và nhiệt độ cơ thể tăng lên mức cao. Bệnh nhân có cảm giác cứng cục bộ của các cơ cột sống, đau khi gõ vào các quá trình quay và các triệu chứng căng thẳng tích cực. Với tình trạng viêm tăng lên, phản xạ gân xương giảm đi, liệt, liệt và rối loạn vùng chậu xảy ra.

Viêm màng nhện truyền nhiễm của tủy sống dẫn đến sự phát triển của viêm màng nhện cột sống, biểu hiện bằng cơn đau thoáng qua ở vùng bảo tồn của rễ thần kinh. Dần dần, cơn đau ở cột sống trở nên vĩnh viễn, gợi nhớ đến hình ảnh lâm sàng của viêm nhiễm phóng xạ, chúng đi kèm với rối loạn cảm giác và rối loạn vận động, đồng thời có thể mất kiểm soát hoạt động của các cơ quan vùng chậu.

Ung thư cột sống

Các khối u lành tính của cột sống thường không có triệu chứng hoặc kèm theo các triệu chứng nhẹ, tiến triển chậm. Các khối u cột sống phổ biến nhất được phát hiện ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi là u mạch máu. Trong khoảng 10–15% trường hợp, chúng đi kèm với đau nhức cục bộ ở lưng, tăng lên sau khi hoạt động thể chất và vào ban đêm. Nguyên nhân gây ra cơn đau ở bệnh u mạch máu cột sống là do sự kích thích các thụ thể đau của màng xương và dây chằng dọc sau.

Trong số các khối u ác tính của cột sống, sarcoma cột sống thường được chẩn đoán nhiều nhất. Ở giai đoạn đầu, bệnh có đặc điểm là đau từng cơn nhẹ hoặc trung bình, nặng hơn vào ban đêm. Cường độ của cơn đau tăng lên nhanh chóng. Tùy thuộc vào vị trí của khối u, bệnh nhân sẽ bị đau ở cánh tay, chân và các cơ quan nội tạng.

Đau ở cột sống cũng có thể là dấu hiệu của sự di căn của các khối u nội tạng. Lúc đầu, cơn đau cục bộ, âm ỉ, nhức nhối, gợi nhớ đến hình ảnh lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp, nhưng nhanh chóng tiến triển, trở nên dai dẳng và tùy theo vị trí có thể lan ra tay hoặc chân.

Các yếu tố nguy cơ phát triển chứng đau lưng

Các yếu tố có thể gây ra chứng đau lưng có thể được chia thành loại có thể điều chỉnh được và không thể điều chỉnh được (di truyền, tuổi tác, giới tính). Các yếu tố điều chỉnh bao gồm:

• chuyên nghiệp(lao động liên quan đến việc nâng vật nặng, tải trọng tĩnh lên cột sống, lao động chân tay đơn điệu, bao gồm thường xuyên cúi người về phía trước và xoay người, công việc kèm theo quá trình rung);
• tâm lý xã hội(suy cơ do bị căng thẳng cấp tính và/hoặc mãn tính);
• đặc điểm thể chất và cơ thể cá nhân(vẹo cột sống, gù và các biến dạng cột sống khác, áo cơ yếu, cử động rập khuôn đơn điệu);
• Dinh dưỡng kém và các bệnh về đường tiêu hóa(kém hấp thu vitamin B, tiêu thụ thực phẩm có lượng lớn purine, trọng lượng cơ thể dư thừa);
• những thói quen xấu(hút thuốc, nghiện rượu).

Những yếu tố rủi ro này khá phổ biến nhưng có thể được loại bỏ hoặc hạn chế bởi thời gian tiếp xúc. Trong bối cảnh các yếu tố ảnh hưởng như vậy, hạ thân nhiệt, cử động lúng túng hoặc tình trạng căng thẳng cấp tính là đủ để hình thành hội chứng đau.

Khám bệnh nhân đau lưng

Nhiệm vụ chính của bác sĩ thần kinh khi khám bệnh nhân bị đau lưng cấp tính hoặc mãn tính là thiết lập chẩn đoán tại chỗ chính xác và nguyên nhân của hội chứng đau. Tại cuộc hẹn đầu tiên, bác sĩ nói chuyện với bệnh nhân, tìm hiểu tất cả các tình huống xung quanh cơn đau.

Lấy lịch sử

Mặc dù các bệnh nhân mô tả cơn đau khác nhau nhưng bệnh sử cẩn thận có thể gợi ý các cơ chế sinh lý bệnh tiềm ẩn trong hội chứng đau.

Do đó, sự phát triển của cơn đau cấp tính với khu trú rõ ràng, được giảm bớt khi dùng thuốc giảm đau và không đi kèm với sự vi phạm độ nhạy cảm bề mặt, là đặc điểm của hội chứng đau về đêm liên quan đến tổn thương khớp cột sống, dây chằng và cơ. Đau rát, đau lan ra tứ chi và kèm theo rối loạn cảm giác có thể do bệnh rễ thần kinh chèn ép.

Cơn đau liên quan đến tổn thương các cơ quan nội tạng thường không có khu trú rõ ràng, có thể kèm theo buồn nôn, đổi màu da, đổ mồ hôi nhiều, thường có tính chất co thắt và lan sang nửa đối diện của cơ thể.

Cần lưu ý rằng đau thắt lưng mà không chiếu xạ đến chi ở bệnh nhân dưới 50 tuổi (không có tiền sử u ác tính, dấu hiệu lâm sàng của bệnh hệ thống và thiếu hụt thần kinh) với xác suất lên tới 99% là do rối loạn cơ xương, ví dụ như hội chứng đau cân cơ hoặc đau khớp.

Tuy nhiên, ngay trong lần khám đầu tiên cho bệnh nhân, bác sĩ cũng chú ý đến những dấu hiệu cho thấy đau lưng có thể là triệu chứng của một bệnh lý nghiêm trọng hơn. Do đó, sự hiện diện của sốt, đau cục bộ và tăng nhiệt độ cục bộ ở vùng cạnh cột sống có thể chỉ ra một tổn thương nhiễm trùng ở cột sống, sụt cân không rõ nguyên nhân, có tiền sử khối u ác tính, đau dai dẳng khi nghỉ ngơi - một khối u ác tính của cột sống. cột sống, đồng thời viêm màng bồ đào và đau khớp - viêm cột sống dính khớp.

Khám bệnh nhân

Khám thực thể về chứng đau lưng trong hầu hết các trường hợp có thể xác định nguồn gốc và cơ chế bệnh sinh của hội chứng đau, gợi ý hoặc xác định chính xác bản chất của quá trình bệnh lý cơ bản.

Khi khám thần kinh, bác sĩ chú ý đến tư thế, dáng đi và dáng đi của bệnh nhân, kiểm tra độ co rút, biến dạng và sự không đối xứng của các chi, đánh giá tình trạng cột sống, làm rõ sự hiện diện và bản chất của các rối loạn vận động, cảm giác và dinh dưỡng. rối loạn và thay đổi phản xạ gân xương. Dựa trên dữ liệu khảo sát và kết quả khám, bác sĩ thần kinh chỉ định các xét nghiệm bổ sung cho bệnh nhân.

Chẩn đoán phòng thí nghiệm và dụng cụ

Các phương pháp nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ giúp thực hiện chẩn đoán phân biệt, xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán nghi ngờ.

Khi kiểm tra bệnh nhân bị đau lưng, chụp X-quang cột sống với các xét nghiệm chức năng, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ là thông tin hữu ích. Đối với chứng đau lưng cấp tính, bệnh nhân nên thực hiện các xét nghiệm máu tổng quát và sinh hóa cũng như xét nghiệm nước tiểu.

Trong một số trường hợp, các phương pháp chụp ảnh thần kinh như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ được áp dụng. Xạ hình đồng vị phóng xạ được sử dụng để chẩn đoán các quá trình viêm hoặc di căn cục bộ. Chẩn đoán loãng xương dựa trên phép đo mật độ. Để xác định mức độ tổn thương các cấu trúc của tủy sống và hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm cả việc làm rõ bản chất của bệnh lý phóng xạ, phương pháp đo điện cơ được thực hiện.

Điều trị đau lưng

Mục tiêu chính của việc điều trị bệnh nhân đau lưng là giảm đau, ngăn ngừa bệnh trở thành mãn tính, tạo điều kiện thực hiện đầy đủ các biện pháp phục hồi chức năng và ngăn ngừa tái phát các đợt cấp.

Cơ sở của điều trị bảo thủ hội chứng đau bao gồm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ, thuốc chống trầm cảm, vitamin hướng thần kinh và một số phương pháp không dùng thuốc khác, chủ yếu ảnh hưởng đến thành phần cảm thụ đau, bao gồm xoa bóp, bài tập trị liệu, trị liệu bằng tay.

Trong giai đoạn cấp tính, hoạt động thể chất quá mức bị loại trừ, nhưng thay vì nghỉ ngơi tại giường lâu dài, những bệnh nhân này sẽ sớm quay trở lại mức độ hoạt động thông thường để ngăn ngừa sự hình thành hội chứng đau mãn tính. Nên cố định nghiêm ngặt trong ba ngày đầu tiên. Đối với cơn đau cấp tính ở vùng lưng dưới, người ta sử dụng đai cố định, đối với cơn đau ở cổ, người ta sử dụng vòng cổ. Tuy nhiên, không nên cố định lâu dài cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng, ngoại trừ một số trường hợp chọn lọc, chẳng hạn như gãy đốt sống hoặc hiện tượng trượt đốt sống thắt lưng.

Khi hội chứng đau thuyên giảm, bệnh nhân được chỉ định các thủ tục vật lý trị liệu: siêu âm, trị liệu từ tính, kích thích điện, bấm huyệt, tập thể dục và xoa bóp được khuyến khích, đồng thời thực hiện liệu pháp thủ công theo chỉ định.

Trong trường hợp mất ổn định đốt sống, chèn ép cột sống, thoát vị giữa các đốt sống hoặc khối u, bệnh nhân có thể được đề nghị điều trị bằng phẫu thuật. Loại và mức độ can thiệp phẫu thuật được lựa chọn riêng bởi bác sĩ tham gia hoặc hội đồng y tế. Sau phẫu thuật, thuốc kháng khuẩn và giảm đau, vitamin hướng thần kinh và các loại thuốc khác được sử dụng, đồng thời thực hiện các biện pháp phục hồi chức năng, bao gồm kỹ thuật vật lý trị liệu, xoa bóp và vật lý trị liệu.